對萊伯先天性黑蒙癥患者而言，失明是一經(jīng)出生就注定，需要一生去逐漸接受的事實。

它是一種在新生兒出生一年內(nèi)就發(fā)病的罕見遺傳病，每10萬人中有2-3位不幸罹患。捕捉**痕跡的場景往往發(fā)生在，嬰兒的目光不會追隨懸掛晃動著的玩偶，對刺眼的光源卻毫不避讓。

隨著年歲增長，患者的視野會是輪廓和陰影的集合，并在中年時，徹底跌入漆黑的失明深淵。而且，無藥可醫(yī)。

對10月中旬，在美國食品藥品監(jiān)管局（FDA）咨詢委員會面前做術(shù)后陳述的幾位萊伯先天性黑蒙癥患者來說，他們大多不會后悔自己選擇接受了一個基因療法的臨床試驗，來對抗失明的到臨。

12：0 ——聽取患者反饋和查閱三期臨床試驗數(shù)據(jù)后，評估新藥**性與有效性的FDA咨詢委員會匿名投了全票，支持美國Spark Therapeutics公司的基因療法“Luxturna”（針對RPE65基因異常的患者）上市。能否改變?nèi)R伯先天性黑蒙癥無藥可醫(yī)的局面，只差臨門 一腳：2018年1月前，F(xiàn)DA將做*后決定。

若成功上市，這將是美國**款針對遺傳病的正式基因療法，雖然2016年9月美國FDA快速通道在有爭議的情況下有限度地批準(zhǔn)了美國Sarepta公司** 杜氏肌營養(yǎng)**的基因****Exondys 51。在全球范圍內(nèi)，**款矯正遺傳病的基因療法是荷蘭UniQure公司2012年在歐洲上市的Glybera。

作為用于**罕見病脂蛋白酯酶缺乏癥的基因****，Glybera賺得名聲，但落得一個令人唏噓的結(jié)局。4月，UniQure公司宣布，不再重新申請Glybera的銷售許可，10月后將退出市場。在100萬美元/次的收費下，Glybera上市以來僅出售一次。

同樣預(yù)測雙眼**價格為100萬美元的Luxturna能否帶來一個新的開局？這尚在人們謹慎的期望之中。

但就基因療法在萊伯先天性黑蒙癥上的應(yīng)用而言，用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系教授、發(fā)現(xiàn)萊伯先天性黑蒙癥第18個致病基因的祁鳴的話來說，這是“非常震撼的”。

RPE65

1869 年，DNA**被分離出來，元素周期表被發(fā)現(xiàn)。就在這一年，德國眼科醫(yī)生西奧德·萊伯（Theodor Leber）**描述了發(fā)生在嬰兒時期，因遺傳性視網(wǎng)膜**而造成的嚴重視力損傷。萊伯先天性黑蒙癥（Leber Congenital Amaurosis，LCA）由此得名，開始進入歷史的視野。

在解釋這種**為何造成視力困難前，先要提到維生素A在“看見”中扮演的角色。

早在古埃及時期，人們已經(jīng)開始模糊地意識到，糟糕的攝食條件和夜盲癥之間的關(guān)系。直到**次世界大戰(zhàn)期間，研究人員才進一步縮小范圍，將食物中的維生素A攝入不足和營養(yǎng)性夜盲癥聯(lián)系起來。

20世紀(jì)30年代，美國科學(xué)家喬治·沃爾德（George Wald）**確認，維生素A在視覺系統(tǒng)中扮演著何種角色。他發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜中的感光色素——視紫紅質(zhì)是由一種蛋白和維生素A組成的混合物。進一步地，沃爾德提了“視循環(huán)（Visual Cycle）”的概念。

這一循環(huán)是什么過程呢？**步，視紫紅質(zhì)接收到光線后，會改變維生素A的性狀，將其與和蛋白分離，產(chǎn)生能量，將光能轉(zhuǎn)化為電能，以此將信號沿視神經(jīng)傳導(dǎo)到腦 區(qū)。之后，原先的維生素A會被回收利用，恢復(fù)之前的形狀，和蛋白重新結(jié)合，如此不斷往復(fù)。正因為在視網(wǎng)膜上的發(fā)現(xiàn)，沃爾德獲得了1967年的諾貝爾生理學(xué) 或醫(yī)學(xué)獎。

RPE65基因被發(fā)現(xiàn)是很多年后。1993年，美國眼科研究所的研究員邁克·雷蒙（T.Michael Redmond）發(fā)現(xiàn)，在視循環(huán)中，一個蛋白在合成維生素A中必不可少，而這種蛋白正由RPE65基因編碼產(chǎn)生。

1997年，RPE65基因被確認與萊伯先天性黑蒙癥相關(guān)。RPE65基因“罷工”的患者會導(dǎo)致維生素A無法回收，不能和蛋白再度結(jié)合，從而導(dǎo)致視紫紅質(zhì)缺失，視覺信號無法傳導(dǎo)至大腦，自然也就無法看清。

RPE65由此成為萊伯先天性黑蒙癥**個被發(fā)現(xiàn)的致病基因，所以該基因出現(xiàn)問題的患者也被稱為LCA2型患者。LCA2型是至今發(fā)現(xiàn)的22個致病基因中*常見的類型之一，約占總患者的6%。

左為LCA患者，右為健康人。兩者的視網(wǎng)膜對比，LCA患者的血管組織更少，視網(wǎng)膜更薄，黃斑有所變化，沒有中央暗斑。

LCA2型患者發(fā)病機制相對簡單，“零部件”完整無缺，但需要一個能正常工作的RPE65基因來“重啟”中斷的視循環(huán)。

Spark Therapeutics公司經(jīng)過三期臨床試驗，或即將上市的基因療法“Luxturna”正是給LCA2型患者補上了正常的RPE65基因。但，用什么來輸送這一基因？如何讓這一基因“扎根”在患者體內(nèi)？

“運輸車”病毒

對。RPE65基因是“搭乘”病毒這輛聽起來有些可怕的“車”進入患者體內(nèi)的。

這并不是Spark Therapeutics公司的開創(chuàng)，事實上，在1990年，人類歷史上**次基因**就已經(jīng)用病毒作為運輸工具，將目標(biāo)基因引入患者體內(nèi)。

比起針、電擊、脂質(zhì)顆粒等微量DNA運輸工具，病毒被看作是自然界的基因運輸高手。病毒的身軀很小，結(jié)構(gòu)很簡單，所“內(nèi)置”的遺傳信息也不多。但病毒的強大寄生能力讓它的威力大大增加——病毒可將自己的遺傳信息嵌入到宿主細胞中，代由宿主細胞來幫助自己繁衍后代。

這一特性被科學(xué)家所利用。如果病毒經(jīng)過改良，不再具有致病性，阻止其在體內(nèi)的復(fù)制，同時又讓病毒攜帶著目標(biāo)基因，是不是就可以達到基因引入的目的呢？

在1990年那場具有里程碑意義的手術(shù)上，美國國家衛(wèi)生院的威廉·安德森（William Anderson）在重癥聯(lián)合**缺陷病患者身上測試了這一大膽設(shè)想。安德森選擇的病毒是莫羅尼小鼠白血病病毒，經(jīng)過改造，病毒能定位和進入人類細胞，但無法生成新的病毒。

這些經(jīng)過改良的病毒攜帶著重癥聯(lián)合**缺陷病患者所欠缺的正常腺苷脫氨酶基因，順利地為患者補上了，原本因喪失**功能而只能生活在封閉氣泡艙里的患者終于得以像正常人一樣生活。

但將普通病毒作為“運輸車”的無方向盤“惡魔性”很快顯現(xiàn)出現(xiàn)。1999年，英國和法國的醫(yī)生“改進”安德森的方法，將攜帶所需基因的放進了造血干細胞。預(yù)期要**的**是治好了，但卻造成多位患者都得了白血病。

問題出在，病毒將所需基因運輸?shù)搅巳梭w基因組DNA的什么位置？各司其職的DNA片段會因為突如其來的插入者而造成功能損害。

祁鳴的比喻很生動。他對澎湃新聞解釋，“就像天上掉一個東西下來，那么它必須要有一個機場，或者是大海、沙漠，才能夠**著陸。不能掉在杭州，也不能掉北京，不然把我們?nèi)嗽宜赖袅藢Σ粚?？?

而1965年被科學(xué)家所發(fā)現(xiàn)的腺相關(guān)病毒（AAV）是一個更為理想的“運輸車”。AAV是目前所發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)*簡單的單鏈DNA缺陷型病毒，在1984年被科學(xué)家提出，可為人體細胞引入外源DNA。

“AAV 的特點是能**地著陸在某一個地方——第19號染色體，正好那地方相當(dāng)于大海或沙漠，是沒有基因的，無人居住。這一偉大發(fā)現(xiàn)是上世紀(jì)80年代末，美國匹茲 堡大學(xué)中國留學(xué)生、我的同班同學(xué)肖嘯博士的論文成果?！逼铠Q說。正因為“著落點”是無人區(qū)，鮮少對已有DNA片段產(chǎn)生作用，AAV病毒作為“運輸車”要更 為**。

而Spark Therapeutics公司的“Luxturna”正是通過AAV病毒，將RPE65基因**“著落”于視網(wǎng)膜。

布里犬“Lancelot”

明晰了LCA2患者的病理機制，找到了可能的解決方法，剩下要做的：證明方法**、有效。

而在人體上做試驗，即臨床試驗之前，科學(xué)家必須先在動物模型上驗證方法的有效性、**性。

正在科學(xué)家們埋頭于實驗室，想通過常規(guī)的方法——敲除RPE65基因，構(gòu)建LCA2動物模型時，大自然給了科學(xué)家一個饋贈：一只天生失明、長著淺棕色長毛的 布里犬。當(dāng)獸醫(yī)發(fā)現(xiàn)這只布里犬時，它的癥狀和萊伯先天性黑蒙癥患者類似，后經(jīng)檢查證實，它確是RPE65基因出現(xiàn)故障！

一個“**”的動物模型從天而降?！癓uxturna”基因療法的核心人物：美國賓夕法尼亞大學(xué)眼科教授瓊·貝內(nèi)特（Jean Bennett）和同為眼科教授、她的丈夫艾伯特M·馬奎爾（Albert M. Maguire），也在此時開始了他們和基因**萊伯先天性黑蒙癥長達10多年的接觸。

2001年，一篇以貝內(nèi)特為通訊作者、馬圭爾為參與者的論文在《自然-遺傳學(xué)》上發(fā)表。在那只類萊伯先天性黑蒙癥的布里犬上，貝內(nèi)特和合作者們測試了用AAV病毒攜帶野生型RPE65基因進行**的有效性。

測試結(jié)果是：布里犬的視力得到顯著改善。**后數(shù)周，布里犬不再撞倒路上的障礙物，可以順利地自我導(dǎo)航，通過障礙路段。

這只不幸又有幸的布里犬被取名為“Lancelot”，和神話中勇敢、樂于助人的圓桌騎士同名。

同年，為紀(jì)念它所作貢獻，Lancelot被帶到美國國會大廈前，留下了“英雄照”。

有依可循的是，至少在術(shù)后8年，Lancelot依然享受著基因療法帶來它的改變。

人體臨床試驗

Lancelot身上的科學(xué)奇跡沒有順理成章地推動人體臨床試驗的開展。這和基因**陷入低谷的大背景有關(guān)。

1999 年，美國18歲男孩杰西·基辛格（Jesse Gelsinger）在一項基因**的臨床試驗中不幸去世，致死原因是**反應(yīng)帶來的細胞因子風(fēng)暴。加之前文所述，2003年，5位接受基因**的兒童不 約而同地患上白血病。一時之間，基因**從之前遍地開花的狂熱，一下子跌到人人避之的谷底。

各國監(jiān)管機構(gòu)亮起了紅燈，出臺了嚴格的限制措施，和基因**相關(guān)的科研經(jīng)費一度“斷糧”。

“我們的船都已經(jīng)揚起帆了。但要找到對臨床試驗的支持，真的太難了，更不用是兒童的臨床試驗了，哪怕我們知道他們會是*終的受益者。”近日，貝內(nèi)特在接受《金融時報》的采訪時回憶說。

一停滯就是幾年過去。2005年，凱瑟琳·海伊（Katherine High）向貝內(nèi)特伸出了橄欖枝，改變了這一僵局。海伊研究血友病，同樣遭受基因**低谷期的困境，她跳槽至美國費城兒童醫(yī)院，希望能繼續(xù)開展基因**的臨床試驗。

費城兒童醫(yī)院被海伊說服了，但設(shè)置了前提條件：除了研究血友病，還需要研究一個兒童病。正是這個條件，使得海伊敲開了貝內(nèi)特辦公室的大門。

在貝內(nèi)特夫婦看來，盡管有歷史的前車之鑒，萊伯先天性黑蒙癥的臨床試驗有科學(xué)理論加持的**性。在人人捏把汗的細胞因子風(fēng)暴上，萊伯先天性黑蒙癥有自己的優(yōu) 勢：眼睛是**豁免部位，而且體積較小，出現(xiàn)**排斥的可能性大大降低。再者，Lancelot的成功已經(jīng)帶來動物模型上的借鑒，犬類的眼睛大小和人類相 近。

幾經(jīng)波折后，2008年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同時發(fā)表了來自兩個獨立研究團 隊的臨床試驗報告。英國倫敦大學(xué)學(xué)院和貝內(nèi)特團隊各自在3位LCA2患者身上進行了基因**，并分別匯報了術(shù)后12個月和5個月的情況。令人欣喜的是，患 者都沒有出現(xiàn)嚴重的**排斥反應(yīng)，且視力都得到改善。

通過研究人員公開的手術(shù)視頻，我們得以知道醫(yī)生如何通過一根極細的針，將載有數(shù)以億計的RPE65基因（cDNA）的AAV病毒注射在視網(wǎng)膜下腔。注射的**位置在視網(wǎng)膜色素上皮細胞和脈絡(luò)膜之間，這是視網(wǎng)膜細胞的入口。

“我們的眼球相當(dāng)于照相機的鏡頭，眼睛后面的視網(wǎng)膜是屏幕。針插入的時候，它不是把‘鏡頭’給刺穿了，眼球上面有一層薄膜，它就貼著薄膜，轉(zhuǎn)到眼睛的后面 去。”祁鳴解釋說：“AAV載著正常的基因拷貝，注射到那去，正常的基因拷貝就會自動整合到眼球后面的視網(wǎng)膜細胞里，產(chǎn)生正常的RPE65蛋白，然后就把 ‘屏幕’——視網(wǎng)膜修復(fù)好了?！?

倫敦大學(xué)學(xué)院和貝內(nèi)特團隊分別進行了障礙走測試。 倫敦大學(xué)學(xué)院組的病人在術(shù)前需要77秒走出迷宮，期間7次碰到障礙物，2次迷失方向。術(shù)后6個月，形成顯著對的是，病人僅花14秒就找到了出口，沒有一次 碰到障礙物。雖然貝內(nèi)特團隊的障礙設(shè)計有所不同，但類似的是，患者術(shù)后能顯著地避讓障礙物。

得到小規(guī)模的臨床實驗結(jié)果后，貝內(nèi)特團隊分別擴大了規(guī)模，先后在2007- 2012年和2013 - 2015年開始了11人和31人的臨床試驗，并從先前的只做單眼，開始為雙眼**。

三期試驗的31名被試者中，2位中途退出，接受**的29位中有27位（93%）的視力得到顯著改善，21位（72%）被試者在**后一年，仍能通過視力測試。

后續(xù)的跟蹤觀察仍在繼續(xù)，按照FDA的要求，貝內(nèi)特團隊所在的Spark Therapeutics公司需要隨訪這些病人的狀況直至2029年。

100萬美元/對

貝內(nèi)特夫婦將LCA2基因療法的**授權(quán)給了Spark Therapeutics，放棄了從中抽取分紅。

和貝內(nèi)特不同，資本圈對Spark Therapeutics的熱捧使得這個2013年成立、2015年在納斯達克上市的基因**公司已經(jīng)估值30億美元。但是，華爾街看好的其實是Spark Therapeutics另一款在開發(fā)中的針對血友病的基因療法。

“Luxturna”的商業(yè)前景并非被所有人看好。對于傳統(tǒng)藥企而言，開發(fā)像萊伯先天性黑蒙癥之類的罕見兒童病的**并不是一筆劃算的買賣，可能面臨收支無法平衡的局面。

盡管Spark Therapeutics表示將在明年FDA正式批準(zhǔn)后才公布定價。但市場和圈內(nèi)已經(jīng)做出預(yù)測：單眼**70萬-90萬美元，雙眼**100萬美元。

荷蘭UniQure公司2012年在歐洲上市的全球**款基因****Glybera同樣定價100萬美元/次。高調(diào)的開場卻迎來悲涼的結(jié)局：4 月，UniQure公司宣布，不再重新申請Glybera的銷售許可，10月后將退出市場。據(jù)悉，上市之來，Glybera僅售出一次，盡管治好了脂蛋白 酯酶缺乏癥。

相對于脂蛋白酯酶缺乏癥1/100萬的發(fā)病率，同屬罕見病的萊伯先天性黑蒙癥的2-3/10萬要相對“尋常”，但Luxturna依然逃不過價格太過昂貴、受眾面小的困境。

一些可能的付費方式或能緩解天價費用。比如8月獲得FDA上市批準(zhǔn)的諾華CAR-T（Kymria）產(chǎn)品定價47.5萬美元/位，但表示可依據(jù)療效付費，沒有效果則退還費用。

而在療效上，Luxturna仍然沒有消除所有人的質(zhì)疑。盡管患者在術(shù)后都得到顯著視力改善，但和健康人相比，視力仍存在差距，也可能伴隨眼震之類的副作用。還有的意見認為，Luxturna帶來的療效能持續(xù)多長時間仍有待觀察。

2013 年，美國佛羅里達大學(xué)眼科教授威廉·豪思沃斯（William Hauswirth）參與發(fā)表一篇論文，認為和Luxturna類似的基因療法在術(shù)后，仍然無法阻止視網(wǎng)膜的繼續(xù)惡化。值得一提的是，豪思沃斯受雇于另一 家基因**公司，和Spark Therapeutics存在一定競爭關(guān)系。

患者術(shù)后是不是會隨著年數(shù)的增加而視力退化？尚待時間驗證。但科學(xué)家指出，已經(jīng)接受過**的患者很難再接受**次**。因為**系統(tǒng)對引入過一次的AAV病毒有“記憶”功能，或有更高風(fēng)險。

但不可否定的是，Luxturna的成績單為遺傳性失明乃至其他基因**帶來**的希望。

祁鳴每周四會在浙江大學(xué)**附屬醫(yī)院坐診。去年他參加學(xué)術(shù)會議，聽說了Luxturna對6-48歲的病人都適用?；厝ズ螅徒o氣餒的病人打氣：“現(xiàn)在已 經(jīng)可以治RPE65型了，從6歲就可以治，瞎了一輩子的都可以治好。雖然你的類型暫時還沒有，也不要灰心，說不定過幾年就有了。”